XXX CONGRÈS DE L’ASSOCIATION POUR L’ENSEIGNEMENT DE LA PÉDIATRIE EN EUROPE (A.E.P.E.)
jeudi 14 – vendredi 15 septembre 2000
LONDON. U.K.

PÉDIATRIE ÉVOLUTIONNISTE
J. Brines. .
Valencia – Espagne

Introduction.- Les problèmes fondamentaux de la Pédiatrie sont si vastes qu’ils ne peuvent pas être abordés dans son ensemble sous l’angle d’une seule discipline scientifique courante. Une synthèse est devenue à la fois plus nécessaire et plus difficile au fur et à mesure que les études sur l’enfant sain et malade deviennent plus étendues et plus spécialisées. La connaissance de plus en plus approfondie portant sur un domaine de plus en plús réduit peut implicitement comporter que les relations entre les parts se perdent et que le dessin d’ensemble du developement biologique et psycho-social humain soit laissé de coté.

Les thèmes traités dans le présent article ne couvrent pas la totalité de la Pédiatrie mais ils sont de nature fondamentale et d’optique générale. Ils se trouvent entre les sujets pédiatriques essentiels dont la claire notion a été obscurcie par la spécialisation croissante et ils chevauchent plusieurs domaines de la recherche.

Approches générales à la nature de l’enfant.- La vue d’ensemble de la nature de l’enfant a eté pursuivie depuis l’Antiquité mais comme un sujet secondaire en rapport avec l’adulte. La moderne approche à les maladies des enfants eu lieu dans le siècle XIX dés la perspective de trois différentes et souvent opposées mentalités: l’anatomo-clinique, que considerait la maladie comme une manifestation de la lesion sous-jacente (p. e., pneumonie lobaire comme la reaction inflammatoire du parenchyime poumonaire à un agent nocif), la phyisio-pathologique, que comprenait la maladie comme une expression du trouble fonctionnel (p. e., pneumonie comme le trouble de la fonction du poumon) et l’étiopathologique, qu’envisageait la maladie comme la conséquence de l’agression d’un agent externe ou interne (p. e., pneumonie comme le résultat de l’infection du poumon par Str. pneumoniae).

Bien que toutes ces vues d’ensemble furent aprés elargies graduellement par l’application de l’analyse aux niveaux inférieurs de l’organism (microscopique, sousmicroscopique et moléculaire) elles furent incapables d’exprimer d’une façon cohérente, la diversité d’expression des maladies. Les fréquentes disputes et profonds désaccords entre les membres de chaque école demandaient son intégration à fin de réfléchir l’ensemble de la nature de l’enfant et ses reactions. Cette intégration fomenta la montée du mouvement constitutionaliste dont la répercussion pédiatrique ne se matérialisa jusqu’au bien avancé le 20ème siècle. La préoccupation cristallisa dans la identification de trois différents modèles constintutionels: le morfologique, le fonctionel et l’étiologique qui permettaient fixer la constitution normal et ses déviations, le trouble constitutionel. Les concepts d’hypoplasie constitutionelle, comme reflet morphologique, le concept de diathèse, comme expression d’un déséquilibre fonctionnel ou les différentes labilités (hydrolabilité, tropholabilité, allergie, etc), comme réponse anomale à l’agression d’ agents nocifs constituaient des exemples clairs de ces approches integrateurs. Une ultérieure démarche fut la tentative de comprendre la santé et la maladie de l’enfant dés positions originales et particulières et differentes de ces de l’adulte. En ce sens, terms comme hypotrophie, atrophie, atrepsie, dyspepsia, toxicose, pneumonie de transition, etc, cherchaient, entre les deux Guerres, de souligner les caractéristiques propes de l’enfant à un égard autochtone.

Le siècle finissant a temoigné plusieurs tentatives d’exprimer la realité vive depuis perspectives unitaires. Cettes exposées sont venues de points trés distants et distincts qui ont inclus des sciences si basiques comme la Physique (p. e. What is Life ? par E. Schrödinger). La Génétique et la Biologie ont poursuivi les mêmes objectifs dans les sciences biologiques en géneral et dans la Médicine en particulier. Nous vivons maintenant un temps de mandarinat génetique et biochimique; les pages des plus prestigieux journaux comme Science ou Nature sont pleines d’articles génétiques et biochimiques. Ce n’est rien étrange que pour la majorité des rechercheurs, médecins inclus, la Génétique et la Biologie représentent aujourd’hui les plus solides fondations pour comprendre la Médecine.

La Génétique particulièrement dû au ses grandes réussites -on attend que le code génétique soit complètement déchiffré cette année- a realisé la plus profonde incursion pour atteindre une vision globale de la vie en général et de la humaine particulièrement. Mais la Génétique offre seulement le document et le contenu de l’information tandis que l’environnement pourvoit le cadre de référence, la matière et les instruments que matérialisent la créature vivante, planifiée par cette information. Il faut rappeler que la plus part des innovations dans le pool génétique de n’importe quelle espèce sont eliminées par les restrictions de l’environnement. En soulignant la Génétique, comme d’habitude, on oublie que la plus part de l’information génétique offerte ne s’expresse plus comme organism vivant dû à l’action de l’environnement qui est, en fin, le fournisseur des materiaux et de les conditions pour construir un nouveau organism. Par conséquent si on passe sous silence l’environnement, toute explication du monde vivant reste dans le vide.

Par ailleurs la Biochimie agit principalement au niveau moléculaire et, malgré sa cruciale importance, ce niveau est insuffisant pour exprimer toute la complexité des êtres vivants à l’échelle individuelle ou, encore moins, à l’échelle des populations puisque chaque niveau biologique a ses propres principes et lois pour interpréter la realité pertinente.

L’evolution comme une organisation générale de la pensée.- Quelle serait la guide appropriée et le cadre de reference pour exprimer la complexité de l’enfant à tous ces niveaux? C’est-à-dire, quelles sont les coordonnées pour comprendre la nature réelle de l’enfant et ses relations avec les autres membres de son espèce, avec les autres êtres vivants et avec le monde non-vivant? Jusqu’ici, et comme il a dejá eté dit, nous avons des descriptions morphologiques minucieuses de l’enfant aux differents stades de son développement; nous avons aussi des trés fins détails de son composition chimique; nous connaissons trés bien son fonctionnement cellulaire et la physiologie de son organism entier. En resumé, nous avons une connaisance approprié de sa composition chimique, structure, forme et fonctions. Enfin, nous connaissons le “quoi” et le “comme” l’enfant il est, mais ce que nous manque c’est le “pourquoi” il est comme ça, la raison de son composition chimique, de son structure, de sa forme et de son fonctionnement corporel et mental.

La Biologie Evolutioniste nous donne la réponse à cette dernière question. Au plus cette interprétation nous permet comprendre les bases de sa conduite psychologique et sociale, nous permet aussi articuler les particularités de l’enfant avec celles des adults précisant son rôle dans la spèce humaine et dans la chaîne évolutive, les relier avec le rest des êtres vivants, définir la place de l’homme dans la nature et la nature dans l’Universe depuis le Big Bang jusqu’au présent.

La description simple de ses atributs au sein de la spèce serait vague au dehors de son évolution dans le temps car sans son passé, le présent est inexplicable. Par conséquent si nous haletons une compréhension génerale de ce qu’il est en soi-même et le rôle qu’il joue dans notre spèce il faut examiner minucieusement les causes et les voies parmi les quelles ces attributs ont eté acquis dans son developpement individuel et dans la séquence ancestrale. Donc, comme n’importe quel autre organism vivant, il provient d’ancêtres qui ont expérimenté des changements à travers les temps grâce à l’interaction de sa information génétique et l’environnement qui les renferme, dans une sequence historique que commença il y a 3.500 million d’années à peu prés. Si on oublie cette sequence biologique, les faits seront dépourvus de tout propos sérieux.

Le développement au niveau de l’individu et de la spèce, tous les deux inextricablement entrelacés, sont les deux objectifs principaux de cette synthèse. Le développement individuel est un antécédent obligé pour le soin de l’enfant sain et malade. Sujet de nombreux articles et monographies, par sa quotidienneté et immédiateté dans la pratique pédiatrique, il ne semble plus avoir besoin de justification additionelle de son importance dans notre discipline.

À propos de l’évolution de la spèce humaine, la deuxième alternative de cette synthèse pour comprendre la realité de l’enfant, un problème à résoudre d’abord c’est si la selection naturelle agit aujourd’hui sur elle car son absence ferait irrelevant beacoup de ce qu’on a dit avant et beaucoup de ce qui suivra. Quelqu’uns defendent que grâce à l’hérédité non-biologique, culturelle, l’humanité a dejá controllé son environnement – la principale restriction à l’expressión génétique- , qu’il n’y a plus de genuine évolution, même que l’homme est le principal agent de sa propre évolution. La realité ne semble pas soutenir prétentions si suggestives. Tout au contraire: le grand nombre de zygotes perdus aprés la fécondation, le haut taux de fausses couches et de morts périnatales et, à mineure echèlle, la même mortalité de l’enfant et de l’adolescent montrent l’activité frénétique de l’environnement eliminant les moins adaptés. L’elimination prenatale des concepti est un phénomène commun et, bien que mal precisé, peut atteindre taux entre 29 et 78 %. Cettes pertes expriment la principale voie au milieu de la quelle la sélection naturelle prévient que les mutations désavantageuses soient incorporées au pool génétique.

L’approche évolutionniste est devenue, il y a longtemps, la principale system-idée unificatrice des sciences biologiques: La Biochemie, la Génétique, la Cytologie, l’Embriologie, l’Immunologie, la Psychologie, la Sociologie, etc, ont eté capables d’analyser un gran nombre de leurs contenus et de les rattacher parmi les liens de l’évolution. Plusieurs de leurs érudits plus prestigieux ont donné un pas en avant essayant d’établir des connexions entre cettes sciences formant une reseau incomplète mais générale et réaffirmant ses croyances en les relations intimes entre les sciences, surtout la Biologie, et les problèmes sociaux pressant d’aujourd’ui et de l’avenir. Bien que les applications de cette perspective est retardée dans les Sciences Cliniques quelques exemples ont eté faits en réproduction, developpement, nutrition, maladies infectieuses, troubles psycho-sociaux, etc.

Applications pratiques de la perspective évolutionniste à la Pédiatrie.- Quels principes évolutionnistes pourraient être appliqués à la pratique pédiatrique? Dans quelles situations et sous quelles circonstances cette perspective aiderait la promotion de la santé et le soin des enfants? À première vue c’est rare le sujet pédiatrique oú la vue evolutionniste ne puisse pas être appliquée puisque c’est justement au moyen du developpement que les êtres vivants essayent, s’incarnent et construissent sa composition corporelle, sa forme et ses fonctions. N’importe quelle acquisition génétique, aprés le periode reproductif, n’aura pas de répercussion suivante et elle tomberait en ce que Medawar apella poubelle genetique.

En se bornant à ce qui a eté sujet d’attention récente en la literature pédiatrique nous citons quelques entre eux: Cycle vital, développement de l’enfant, nutrition, maladies infectieuses, hypolactasie, obesité, attachement psycho-social, conflits parents-fils, troubles psychosociales, particulièrement pendant l’adolescence et encore bien plus.

L’education pédiatrique comme un système organisé.- Mais plus signifiant pour nous, comme membres de l’AEPE, sont les occasions que l’optique évolutionniste fournit à l’éducation pédiatrique.

Le présent est la premier période de l’histoire oú l’homme a commencé à avoir une conaissance compréhensive de toute la realité, des neutrinos à les galaxies, des molecules à la derive tectonique, des virus à Gaia, du corps à l’esprit, de la physiologie à la psychologie, des origins de la vie à l’histoire humaine, de la science à l’art… Cette connaissance, malgré son inachèvement, couvre chaque aspect de la realité, chaque aspect du cycle vital et tout le champ de l’expérience humaine comme un procès unitaire, continu et auto-trasformateur.

L’approche à l’enseignement de la Pédiatrie comme un system organisé au sein de l’évolution nous permet rattacher notre engagement professionel au reste des activités humaines, nous débarrasser de la préoccupation de nos dificultés quotidiennes immédiates que nous gêne. Cette approche nous offre, en outre, la conciliation appropriée à la tendance de notre civilisation multimédia et technologique à penser en termes de quantité plus que de qualité – une habitude qui génère effets indésirables dans l’éducation: sur le curriculum, sur les contenus, sur les programmes, sur l’évaluation et sur les méthodes d’enseignement. Enfin, comme Huxley disait, elle donne une nouvelle dignité et importance à l’entier procès educatif, nouvelle inspiration pour tous les engagés dans l’enseignement, nouvelle clarté pour les objectifs et principes de l’éducation.

Dernières remarques.- Le discours que je vous ai offert sur la doctrine de l’évolution comme encadrement convenable pour la Pédiatrie et pour l’enseignement pédiatrique est, nécessairement, imparfait. Les donnés fournies sont absolutement insuffisantes. En agissant de cette façon on risque que certains aspects importants soient sous-estimés, même oubliés. Il est toutefois pusillanime éluder á exprimer aujourd’hui les idées derivées d’un travail parce que le résultat apparaîtra, demain, inadéquat. Les données sont des pieces isolées, sans aucun sens, à moins qu’elles ne soient pas reliées par l’interpretation théorique des données incomplètes déjà utilisables. Malgré ces inévitables defauts cette synthèse est si manifestement désirable qu’il n’a pas besoin d’apologie.

Le seul mérite demandé pour cet brouillon est qu’il suggère des façons nouvelles d’envisager la Pédiatrie et son enseignement et nouvelles voies de chercher des faits en notre discipline.